Pflegefall: Wie beantrage ich Pflegeleistungen richtig?

Der Antrag ist bei der Pflegekasse zu stellen, die in der Regel zur jeweiligen gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Es können die gleichen Kontaktdaten genutzt werden. Privat Versicherte müssen sich an ihre private Pflegeversicherung wenden, die meist ihrer privaten Krankenkasse angegliedert ist.

Es reicht aus, die Pflegekasse in einem Anruf oder formlosen Schreiben darüber zu informieren, dass Sie Pflegeleistungen beantragen möchten. Dabei sollte man den Namen und die Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person mitteilen und um eine möglichst kurzfristige Begutachtung zur Feststellung des Pflegegrades bitten. Das Schreiben kann natürlich auch ein Angehöriger aufsetzen.

Die Kasse wird dann ein Formular zuschicken, in dem eine Reihe von Angaben zu machen sind. Damit wird geprüft, ob der Antragsteller die Voraussetzungen für Pflegeleistungen erfüllt. Auch für den Pflegegrad sind hier gemachte Angaben wichtig.

Auch ein Online-Antrag ist heute bei vielen Versicherungen möglich. Dazu muss erst ein Nutzerkonto angelegt werden. Dann kann man das Formular für den Pflegeantrag mit allen notwendigen Angaben auch ohne vorherige Kontaktaufnahme online ausfüllen und absenden. Oft kann man sich das Formular wahlweise auch ausdrucken, in aller Ruhe schriftlich ausfüllen und per Post abschicken.

Üblicherweise muss die pflegebedürftige Person mitteilen, ob sie einen Betreuer oder Bevollmächtigten hat.

Dann ist anzukreuzen, welche Leistungen denn beantragt werden: Geht es um Pflegesachleistungen? Darunter versteht man Dienstleistungen eines ambulanten Pflegedienstes. Beispiele: Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung und Bewegung (sogenannte Grundpflege), sowie Unterstützung im Haushalt.

Beantragt werden kann auch Pflegegeld, welches für die Pflege durch eine selbst beschaffte Pflegeperson gezahlt werden soll, dies kann auch ein Familienangehöriger sein.

Möglich ist auch eine Kombination aus Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst und Pflegegeld - zum Beispiel, wenn ein Angehöriger einige Pflegeaufgaben übernimmt und ein Pflegedienst einmal die Woche kommt, um anspruchsvollere Aufgaben zu erledigen. In diesem Fall wird der für den Pflegedienst gezahlte Betrag vom Pflegegeld abgezogen.

Weitere Möglichkeiten sind die Tages- oder Nachtpflege in einer teilstationären Pflegeeinrichtung, die vollstationäre Pflege (wenn es zu Hause überhaupt nicht mehr geht) oder die vollstationäre Pflege für Menschen mit Behinderungen in einer entsprechenden Einrichtung.

Gefragt wird außerdem, wer die Pflege vornehmen soll - also bei Angehörigen oder angestellten Pflegekräften die konkrete Person mit Namen, Anschrift, Telefon und Geburtsdatum oder der konkrete Pflegedienst bzw. das Pflegeheim.

Außerdem wird auch nach den Ursachen der Pflegebedürftigkeit gefragt, wenn diese nicht Alter oder Krankheit sind - schließlich kann es sich auch um einen Arbeitsunfall handeln. Auch nach erfolgenden Leistungen anderer Versorgungsträger wird gefragt. All dies kann den Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse einschränken.

Der Antragsteller muss ferner im Antrag bestätigen, dass er oder sie seine behandelnden Ärzte, Kliniken etc. gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen von ihrer Schweigepflicht entbindet.

Tipp: Insgesamt ist es wichtig, sich vor Ausfüllen des Antrags darüber klar zu werden, welche Art der Pflege man benötigt. Hier kann eine Beratung helfen.
Die Krankenkassen sind zwar verpflichtet, Pflegebedürftige zu beraten - aber erst innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung. Es gibt jedoch eine Reihe von Beratungsstellen, die auch vorher schon kostenlose Beratung bieten. Adressen sind hier zu finden:

https://www.zqp.de/

oder hier (privat Versicherte):

https://www.pflegeberatung.de/beratung-planung

Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss man in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang in eine Pflegekasse eingezahlt haben. Bei einem pflegebedürftigen Kind muss zumindest ein Elternteil eingezahlt haben. Dies gilt für gesetzliche und private Pflegekassen.

Einen Erstantrag kann stellen, wer aufgrund gesundheitlicher Probleme Hilfe im Alltag benötigt, aber bisher noch keine Pflegeleistungen erhalten hat. Dies schließt psychische Beeinträchtigungen ein. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen.

Stellt sich mit der Zeit heraus, dass der Pflegegrad nicht ausreicht, kann man bei der Pflegeversicherung auch eine Höherstufung des Pflegegrades beantragen. Ebenso kann zum Beispiel beantragt werden, dass man von Pflegegeld auf die Kombination aus Pflegesachleistungen und Pflegegeld umsteigt - wenn zum Beispiel der Angehörige allein die Arbeit nicht mehr schafft und der Pflegedienst zusätzlich kommen soll.

Die Entscheidung über den Pflegegrad fällt, nachdem ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen den Antragsteller zu Hause besucht und sich ein Bild über dessen Situation gemacht hat. Wird ein Antrag auf Änderung der Leistungen, etwa Erhöhung des Pflegegrades gestellt, ist mit einem weiteren Besuch zu rechnen. Allerdings gibt es hier Einschränkungen durch Corona: Derzeit führt der Medizinische Dienst keine Hausbesuche durch, sondern erstellt das Gutachten nach einem telefonischen Gespräch.

Die früheren Pflegestufen wurden 2017 durch das System der Pflegegrade ersetzt. Geändert haben sich auch die Kriterien. Heute geht es in erster Linie darum, inwieweit der oder die Betroffene seinen Alltag noch allein bewältigen kann. Es werden Fragen zu verschiedenen Lebensbereichen gestellt und dann wird nach einem Punktesystem beurteilt, wie selbstständig man noch ist - und welcher Pflegegrad in Frage kommt.

Bei einer privaten Pflegekasse ist der Ablauf gleich, nur kommt hier nicht der Medizinische Dienst, sondern der Dienstleister medicproof. Auch hier werden aufgrund Corona derzeit viele Begutachtungen telefonisch durchgeführt.

Für den Gutachtertermin sollte man folgende Unterlagen bereitlegen:

soweit vorhanden:
- aktuelle Berichte von Ärzten,
- aktuelle Entlassungsberichte von Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen,
- Schwerbehindertenausweis,

außerdem:
- Auflistung der aktuell eingenommenen Medikamente (Art und Menge),
- Liste verwendeter Hilfsmittel (z. B. Rollator, Brille, Hörgerät),
- Pflegedokumentation, falls schon Pflege durch Pflegedienst erfolgt,
- Notizen darüber, welche Probleme bestehen und wobei man Hilfe braucht.

Empfehlenswert ist es, beim Termin einen Angehörigen oder Freund dabei zu haben - oder, wenn bereits vorhanden, die Pflegeperson. Diese Personen können vielleicht weitere, wichtige Angaben machen. Auch kommen hier Themen zur Sprache, über die man mit Fremden normalerweise nicht spricht - ein Angehöriger kann hier eine gewisse moralische Unterstützung bieten. Wichtig ist es, die eigenen Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung nicht besser darzustellen, als sie sind.

Dabei handelt es sich um eine kostenlose Leistung der Pflegekasse. Die Pflegeberatung ist ab Pflegegrad 2 verpflichtend durchzuführen, wenn man Pflegegeld erhält - also bei häuslicher Pflege durch Angehörige. Sie dient der Qualitätssicherung während der laufenden Pflege und soll dabei helfen, pflegende Angehörige zu unterstützen oder bisher nicht abgerufene Leistungen zu nutzen. Die Häufigkeit der Termine hängt vom Pflegegrad ab:

- bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich einmal,
- bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich einmal.

Pflegebedürftige können bei diesen Terminen Probleme ansprechen. Es handelt sich nicht um eine Kontrolle des Pflegebedürftigen. Der Haken: Wird die Beratung nicht wahrgenommen, können Pflegeleistungen gekürzt oder gestrichen werden. Es empfiehlt sich daher unbedingt, die angebotenen Termine wahrzunehmen. Derzeit finden auch diese Beratungstermine aufgrund Corona in der Regel telefonisch statt.

Viele Beratungsangebote stehen zum Thema Pflege zur Verfügung. Angehörige und Pflegebedürftige sollten diese nutzen. Kommt es zum Rechtsstreit mit der Pflegeversicherung oder weigert sich diese, den angemessenen Pflegegrad anzuerkennen, kann ein Fachanwalt für Sozialrecht helfen.