Magenbypassoperation - Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse?
18.06.2012, Autor: Herr Christoph Kleinherne / Lesedauer ca. 2 Min. (1277 mal gelesen)
Dem gesetzlich krankenversicherten Patienten kann unter Umständen ein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Magenbypassoperation bei starkem Übergewicht zustehen.
In einer noch nicht rechtskräftigen Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 13.10.2011 (L 5 KR 12/11) wurde die Krankenkasse der gesetzlich versicherten Klägerin zur Zahlung der Kosten einer Magenbypassoperation verurteilt.
Die Versuche der 1,65 Meter großen und 173 Kilogramm schwere Klägerin (BMI von 63,5) zur Gewichtsabnahme unter anderem durch Kur-Maßnahmen, Weight-Watchers-Diäten, psychologische Behandlungen und Intensivkurse zur Ernährungsumstellung brachten leider keinen Erfolg. Sie beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Kostenzusage für eine Magenbypassoperation. Durch eine solche Operation wird der Magen verkleinert und der Dünndarm verkürzt, so dass der Körper insbesondere weniger Fett aufnimmt. Bei ihrem von Kassenseite abgelehnten Antrag wurde sie von mehreren zum Teil spezialisierten Ärzten unterstützt, die die Indikation für einen solchen Eingriff attestierten.
In rechtlicher Hinsicht war unter anderem problematisch, dass bei der Klägerin an einem eigentlich "gesunden" Organ, nämlich dem Magen, ein operativer Eingriff auf Kosten der Krankenkasse durchgeführt werden sollte, was einer nur "mittelbaren" Krankenbehandlung entsprechen würde. Der Anspruch der stark übergewichtigen Klägerin wurde dann damit begründet, dass die Operation aufgrund der Schwere der Krankheit "das letzte Mittel" dargestellt habe. Dabei wurde unter anderem Bezug genommen auf aktuelle Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften, in welchen sich Ausführungen zur Frage der "Ausschöpfung der konservativen Therapie" finden.
Die Entscheidung des Landessozialgericht verdeutlicht zum Einen die immer weiter zunehmende Bedeutung von Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften.
Außerdem gibt sie Hoffnung für Patienten mit starkem Übergewicht, dass diese im Einzelfall einen unmittelbaren Anspruch auf Kostenerstattung für einen operativen Eingriff haben können, ohne sich zuvor bspw. auf die Durchführung einer 6 bis 12 Monate dauernden konservativen Behandlung nach entsprechenden Qualitätskriterien der Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie verweisen lassen zu müssen.
In einer noch nicht rechtskräftigen Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 13.10.2011 (L 5 KR 12/11) wurde die Krankenkasse der gesetzlich versicherten Klägerin zur Zahlung der Kosten einer Magenbypassoperation verurteilt.
Die Versuche der 1,65 Meter großen und 173 Kilogramm schwere Klägerin (BMI von 63,5) zur Gewichtsabnahme unter anderem durch Kur-Maßnahmen, Weight-Watchers-Diäten, psychologische Behandlungen und Intensivkurse zur Ernährungsumstellung brachten leider keinen Erfolg. Sie beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Kostenzusage für eine Magenbypassoperation. Durch eine solche Operation wird der Magen verkleinert und der Dünndarm verkürzt, so dass der Körper insbesondere weniger Fett aufnimmt. Bei ihrem von Kassenseite abgelehnten Antrag wurde sie von mehreren zum Teil spezialisierten Ärzten unterstützt, die die Indikation für einen solchen Eingriff attestierten.
In rechtlicher Hinsicht war unter anderem problematisch, dass bei der Klägerin an einem eigentlich "gesunden" Organ, nämlich dem Magen, ein operativer Eingriff auf Kosten der Krankenkasse durchgeführt werden sollte, was einer nur "mittelbaren" Krankenbehandlung entsprechen würde. Der Anspruch der stark übergewichtigen Klägerin wurde dann damit begründet, dass die Operation aufgrund der Schwere der Krankheit "das letzte Mittel" dargestellt habe. Dabei wurde unter anderem Bezug genommen auf aktuelle Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften, in welchen sich Ausführungen zur Frage der "Ausschöpfung der konservativen Therapie" finden.
Die Entscheidung des Landessozialgericht verdeutlicht zum Einen die immer weiter zunehmende Bedeutung von Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften.
Außerdem gibt sie Hoffnung für Patienten mit starkem Übergewicht, dass diese im Einzelfall einen unmittelbaren Anspruch auf Kostenerstattung für einen operativen Eingriff haben können, ohne sich zuvor bspw. auf die Durchführung einer 6 bis 12 Monate dauernden konservativen Behandlung nach entsprechenden Qualitätskriterien der Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie verweisen lassen zu müssen.
